Private Krankenversicherung: 

Die private Krankenversicherung erfüllt zwar den gleichen Zweck wie die gesetzliche Krankenversicherung, anders als bei der gesetzlichen Krankenversicherung wird der Leistungsumfang nicht durch Gremien oder Vorschriften im Sozialgesetzbuch bestimmt. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung ergibt sich der Leistungsumfang aus dem zwischen dem / der Versicherungsnehmer (-in) und dem Versicherer abgeschlossenen Vertrag und dessen Tarifmerkmalen. Der Vertrag selbst wird dadurch charakterisiert, dass der Versicherer das Vertragswerk vorformuliert und der / die Kunde (-in) sich für ein Tarifmodell entscheiden kann.  
Da mögliche Streitigkeiten einen Vertrag zur Grundlage haben, sind - anders als bei der gesetzlichen Krankenversicherung - die Zivilgerichte (Amtsgericht, Landgericht, Oberlandesgericht und BGH) für die Entscheidung zuständig. 

Häufige Streitpunkte sind:

  • Streitigkeiten um den Bestand und die Reichweite des Versicherungsvertrages,
  • Rechtmäßigkeit von Beitragserhöhungen durch den Krankenversicherer,
  • Fragen, ob Leistungen überhaupt versichert sind und wenn ja, in welcher Höhe Kosten übernommen werden müssen,
  • Möglichkeiten von Tarifwechseln und deren Folgen, 
  • Beratungsfehler im Rahmen der Umdeckung des Krankenversicherungsschutzes von einem auf einen anderen Versicherer

 

Im Einzelnen:

  • Der Bestand des Versicherungsvertrages kann zum Beispiel dann problematisch sein, wenn der Versicherte meint, selbständig tätig zu sein, er aber nach den sozialversicherungsrechtlichen Regelungen des SGB als Arbeitnehmer zu bewerten wäre. Übersteigt der Verdienst die Beitragsbemessungsgrenze, könnte eine private Krankenversicherung abgeschlossen werden. 
    Ist dies nicht der Fall, wäre der vermeintlich Selbständige in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung nachzuversichern. Das finanzielle Risiko wäre erheblich. Der Versicherungsschutz in der privaten Versicherung würde nicht bestehen. Unter Umständen können Ansprüche des Arbeitgebers gegen den Arbeitnehmer bestehen, zum Beispiel wenn das Gehalt einer angestellten Person niedriger gewesen wäre, als der mit der vermeintlich selbständigen Person vereinbarte Stundensatz (vergleiche BAG, Urteil vom 26.06.2019 - 5 AZR 178/18)
  • Die Fragen, welche Hürden ein Krankenversicherer nehmen muss, um Versicherungsbeiträge wirksam anpassen zu können, beschäftigen seit einigen Jahren die Gerichte in Masseverfahren. Nach den gesetzlichen Vorschriften sind Beitragserhöhungen an strenge formale Vorgaben gebunden, da die nachträglichen von einer Seite ausgehenden Vertragsänderungen dem Grundsatz pacta sunt servanda, also Verträge sind so einzuhalten, wie sie geschlossen wurden, widerspricht. 
  • Zum Tagesgeschäft gehören Streitigkeiten über ärztliche Honorare. Die versicherte Person bekommt von ihrem behandelnden Arzt, dem Krankenhaus oder der Verrechnungsstelle eine Rechnung übermittelt, die sie an ihre Krankenversicherung weiterleitet. Der Versicherer prüft die Rechnung und bemängelt Rechnungspositionen. Als Folge wird der versicherten Person ein Streit mit dem Rechnungssteller oder der Versicherung aufgezwungen. Speziell im Krankheitsfall wird ein solcher Streit eine zusätzliche Belastung darstellen.
    Anwaltliche Hilfe zur Klärung von Missverständnissen, Abwehr unberechtigter Forderung oder Durchsetzung berechtigter Forderungen kann eine spürbare Entlastung darstellen.
    Dies erst recht, weil eine der Seiten im Unrecht sein wird, was ein Ansatz darstellen kann, der Partei die vertragswidrig handelt auch die Anwaltskosten aufzugeben. 
  • Neben Abrechnungsfragen können Streitigkeiten darüber entstehen, ob bestimmte Behandlungen oder Medikamente unter den Versicherungsschutz fallen. 
    Gestritten wird z.B. darüber, ob Kosten übernommen werden müssen, wenn Medikamente außerhalb ihres ein ein bestimmtes Krankheitsbild beschränkten Anwendungsbereich verordnet werden (Off-Label-Use). Hier kann sich die Situation ergeben, dass eine gesetzlich versicherte Person die Medikamente nicht ersetzt bekäme, eine privat versicherte Person jedoch schon. Beispielsweise wenn der Versicherungsvertrag selbst nicht klar definiert ist, welche Behandlungen erfolgen dürfen oder der Vertrag so auszulegen wäre, dass die Behandlungen gezahlt werden müssen, die objektiv gesehen zur Linderung des Krankheitszustandes beitragen (hierzu beispielsweise OLG Frankfurt, 18 U 7/25 zur Immunglobulintherapie oder das LG Frankfurt,  2-23 O 104/21 zur Mikrowellenablation).
  • Teilweise stellt sich die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen der Versicherungsschutz erweitert werden kann, um zusätzliche Risiken zu versichern oder ob es Sinn macht, den Versicherungsschutz zu reduzieren oder den Versicherer generell zu wechseln.
    Die Änderung des Versicherungsschutzes kann zu Nachteilen führen, zum Beispiel wenn es vom nachträglichen Standpunkt aus gesehen günstiger gewesen wäre, nichts zu ändern. Stellt sich heraus, dass der neue Vertrag auf lange Sicht höhere Kosten produziert oder Leistungen benötigt werden, die nicht mehr versichert sind, stellt sich die Frage, ob der Berater, der den Wechsel empfohlen hat, in die Haftung genommen werden kann. 

Wie sich aus den Beispielen ergibt, sind die Problemfelder vielfältig.

Es gibt keinen "generellen Krankenversicherungsvertrag". Sogar beim selben Versicherer können abhängig vom Jahr des Abschlusses und dem gewählten Tarif die Verträge inhaltlich erheblich von einander abweichen.

In solchen Fällen ist stets eine Einzelfallprüfung erforderlich. Schuldet der Krankenversicherer "A" nach einem Urteil des Landgerichts "X" eine Leistung, ist dies nicht zwingend auf einen Vertrag beim Krankenversicherer "B" übertragbar.